De professor, de huisarts en de depressieparadox

Vandaag kwamen er een boel interessante berichtjes binnen. Ik kan ze niet allemaal bespreken maar een ervan wil ik toch wel noemen. Op 15 februari werd Peter Verhaak geïnstalleerd als hoogleraar "Geestelijke gezondheidszorg in de huisartsvoorziening" aan de Rijksuniversiteit Groningen. 

In zijn oratie besteedde Verhaak aandacht aan de depressieparadox. Dat is een term die de laatste tijd steeds vaker valt. Hij is in 2004 voor het eerst gebruikt door Ormel, Bartel en Nolen. De paradox houdt in dat er steeds meer bewezen effectieve behandelingen voor depressie komen, maar dat de prevalentie (zeg maar het aantal mensen dat in een jaar aan een depressie lijdt) niet daalt. Voor bepaalde groepen (jonge vrouwen, mensen met een lage sociaaleconomische status) lijkt er zelfs sprake van een toename. En laat de website van de BBC nu net vandaag melden dat er de komende jaren ook nog een toename van het aantal depressieve mannen verwacht wordt! 

Dat het aantal depressieve mensen niet minder wordt, wordt meestal verklaard vanuit het feit dat lang niet alle mensen met een depressie hulp zoeken. Een andere verklaring is dat behandelingen niet uitgevoerd worden zoals ze bedoeld zijn. Vooral bij huisartsen zou dat het geval zijn. Uit onderzoek bleek dat zij bij depressieve patiënten maar in 40% van de gevallen volgens de behandelrichtlijnen werken. (Zie de huisartsenrichtlijn depressie) En een laatste verklaring kan zijn dat mensen zich zelf niet aan de behandelvoorschriften houden.

Als oplossing voor de depressieparadox pleiten velen voor een nog intensievere behandeling, meer protocollen en het inzetten van meer specialistische expertise.

Verhaak vroeg zich echter af of de problemen in de huisartspraktijk wel vergelijkbaar zijn met de psychiatrische aandoeningen waarvoor de specialistische geestelijke gezondheidszorg evidence based behandelingen biedt. Gaat het in de kliniek gevonden bewijs ook wel op in de huisartspraktijk? Behandelt de huisarts wel dezelfde aandoeningen als de psychiater? Of behandelt hij mensen met levensproblemen die daarbij begeleiding nodig hebben? Er zijn in ieder geval genoeg onderzoeken die laten zien dat interventies die effectief zijn in de tweede lijn, dat in de eerstelijns huisartsenzorg helemaal niet zijn.

Bovendien blijkt uit onderzoek van het NIVEL, het onderzoeksinstituut voor de eerstelijns zorg, dat:

·       depressieve patiënten die niet volgens de richtlijn behandeld worden vaak aan het begin al minder ernstige klachten hebben dan mensen die wel volgens de richtlijn behandeld worden

·      de klachten van deze groep net zo veel verminderen als die van de groep die een behandeling “uit het boekje” krijgt

Het lijkt er, kortom, op dat huisartsen bij het begin van de behandeling al een onderscheid maken tussen ernstige en minder ernstige klachten.

Verhaak pleit voor een onderscheid tussen patiënten met ernstige psychopathologie, die daarvoor de juiste behandeling moeten krijgen, en patiënten met symptomen die daar weliswaar op lijken, maar die meer baat zouden hebben bij een niet psychiatriserende benadering vanuit de huisartspraktijk. “Niet iedereen die in de put zit, heeft een zware depressie. Een diagnose depressie kan er toe leiden dat deze groep patiënten en hun omgeving zich naar die diagnose gaan gedragen. De patiënt is overgeleverd aan een dreiging van buiten en moet maar afwachten of de medicatie of andere therapie deze de baas wordt. Werkt het niet, dan zal het gevoel van machteloosheid alleen maar toenemen. Werkt het wel, dan is het de vraag wanneer de patiënt weer zonder kan.”

De rol van de huisarts blijft dus cruciaal. Hij moet wel steun hebben van praktijkondersteuners en eerstelijnspsychologen, maatschappelijk werkers en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. “Wellicht noemen we dit in de nabije toekomst wel de Basis-GGZ”, aldus Verhaak. “Een erg interessante onderzoeksvraag is dan vervolgens, tot welke mate van ernst deze Basis-GGZ met kortdurende behandeling psychische problematiek aankan en wanneer verwijzing naar de medisch specialist noodzakelijk is.” In ieder geval ligt  hier ook een taak voor maatschappelijk werkers, die vooral ook de invloed van de omgeving en de interactie met die omgeving in beeld kunnen krijgen en kunnen beïnvloeden. Daarvoor zullen ze dan wel over een stevige basis aan psychiatrische kennis moeten beschikken.

Laat dat nu treffen! Want op http://socialworkpodcast.blogspot.com/2007/01/dsm-diagnosis-for-social-workers.html kun je luisteren naar het eerste van een serie van twee hoorcolleges met als titel DSM Diagnosis for Social Workers. Jonathan Singer behandelt daarin onder andere de ontstaansgeschiedenis van de DSM en het verschil tussen een diagnose en een biopsychosocial-spiritual assessment.

Lees hier het artikel uit het tijdschrift voor psychiatrie waarin Ormel, Bartel en Nolen voor het eerst de term depressieparadox gebruikten.

Lees hier de oratie van  Peter Verhaak