World Conference on Social Work and Social Development (3)

Sir Michael Marmot

De dinsdag had als thema Environmental change and sustainable social development. Die titel roept associaties op met ecologie, duurzaamheid en milieu en daar kon ik me, in combinatie met social work, niet zoveel bij voorstellen. Dat veranderde snel toen Sir Michael Marmot aan het woord kwam. Zijn lezing was misschien wel de beste van het hele congres. Sir Michael is hoogleraar in de epidemiologie en openbare gezondheidszorg aan de universiteit van Londen. Daarnaast is hij voorzitter van de Commission on Social Determinants of Health van de WHO. In Engeland werd hij bekend als de voorzitter van de commissie die onderzoek deed naar de oorzaken van verschillen in gezondheid tussen verschillende bevolkingsgroepen. Deze commissie, nog onder de regering-Blair ingesteld, publiceerde in 2010 haar bevindingen onder de titel Fair Society, Healthy Lives. Strategic Review of Health Inequalities in Engeland post-2010. Dit rapport  zou op de boekenlijst moeten staan van onze master Health Care & Social Work. Het legt de verbinding tussen social work en gezondheid(szorg).  Het  legitimeert waarom de overheid zou moeten investeren in een rechtvaardiger samenleving en – tot op zekere hoogte -  wat social work daaraan zou  kunnen bijdragen. Zie voor meer informatie http://www.instituteofhealthequity.org/

De titel van het rapport zegt eigenlijk alles. Als we fairness centraal stellen in onze politiek wordt eenieders gezondheid beter. Alleen weten politici zelfs een begrip als fairness te corrumperen. Als David Cameron de banken steunt en bezuinigt op de uitkeringen van ouderen noemt hij dat fairness. Echte fairness betekent in relatie tot gezondheid dat je geen vermijdbare verschillen in gezondheid toestaat. Verschillen in gezondheid zijn voor het overgrote deel het gevolg van sociale ongelijkheid. Dat betekent dat er actie op alle determinanten van gezondheid (de oorzaken van de oorzaken van gezondheidsverschillen) nodig is. De gezondheidszorg alleen kan namelijk de oorzaken van verschillen in gezondheid niet aanpakken.

Het onderzoek van de commissie-Marmot ging uit van een “life course approach”. Dat wil zeggen dat ze aannemen dat verschillen in levensomstandigheden en in maatschappelijke positie vanaf de geboorte op het individu inwerken en in de loop van het leven een cumulatief effect hebben. Iemand die in ongunstige omstandigheden geboren wordt begint al met een achterstand en heeft daardoor ook later in zijn leven meer kans om met negatieve invloeden op zijn gezondheid te maken te krijgen. Voor iemand die in gunstige omstandigheden geboren wordt geldt het omgekeerde. Natuurlijk zijn er ook uitzonderingen maar over grote groepen gezien gaat deze regel wel op.

Het verschil doet zich al merken in de eerste levensjaren. Daarbij kun je denken aan de steun die een kind vanuit zijn gezin ondervindt. De levensverwachting van een jongetje dat nu geboren wordt in Engeland is voor de hoogste inkomensklasse 95 jaar; voor de laagste 77. Een verschil van 18 jaar dus. Op driejarige leeftijd zijn er al enorme verschillen als het gaat om schoolrijpheid, woordenschat en gedragsproblemen. Maar daarbij moet je dan ook bedenken dat van de driejarigen in de laagste inkomensklasse slechts 40% dagelijks voorgelezen wordt. Van hun collega’s in de hoogste sociaaleconomische klasse wordt 80% dagelijks voorgelezen. In de laagste inkomensklasse ontkent 20% van de ouders dat het belangrijk is om een kind te knuffelen. Stel je voor, je bent drie jaar en je ouders knuffelen je niet!

Verderop in het leven blijven de verschillen zich opstapelen. Op school doen kinderen uit de hoogste sociale klassen heel andere ervaringen op dan kinderen uit lagere sociale klassen, zeker in Engeland met zijn verschil tussen privéscholen en openbare scholen. Ook tussen landen onderling zijn er grote verschillen. Als het gaat om welbevinden scoren Nederlandse kinderen het hoogst, samen met Scandinavische kinderen. Kinderen uit de UK scoren laag, net als Belgische kinderen.

Vervolgens blijven de verschillen als jongeren aan het werk gaan. Uit onderzoek dat in Liverpool gedaan werd blijkt dat jongeren die in de jaren ’80 na het behalen van hun diploma werkloos werden voor het overgrote deel nooit meer aan het werk gekomen zijn. En wat meer is: de mortaliteit bleek 20% hoger te zijn bij de groep die in de jaren ’80 zonder werk van school kwam dan bij de groep die wel werk had. Als we bedenken dat in Europa 1 op de 5 jongeren onder de 25 jaar werkloos is betekent dat dat we alles moeten doen om te voorkomen dat er weer zo’n verloren generatie ontstaat. In Engeland zegt de minister van Financiën echter dat als de bezuinigingen leiden tot meer werklozen dat de prijs is die we er dan maar voor over moeten hebben om de begroting weer in evenwicht te krijgen. In feite zegt hij daarmee dat we maar enkele duizenden levens moet opofferen om het begrotingstekort weg te werken. Marmot haalde onderzoek aan waaruit bleek dat een stijging van de werkloosheid met 1% leidt tot:

• 0,8% toename in suïcides
• 0,8% toename in het aantal moorden

Hij was echter ook zo eerlijk om toe te geven dat het aantal verkeersdoden met 1,4% zou verminderen.

Het hebben van werk biedt echter ook geen garantie voor gezondheid. Binnen de categorie werkenden doet zich een significant grotere mortaliteit voor:

• bij mensen die een gebrek aan evenwicht ervaren tussen de inspanning die ze leveren en de beloning die ze krijgen
• bij mensen die geen controle kunnen uitoefenen over hun werk (bijvoorbeeld doordat ze aan de lopende band staan)

“Social protection policies” maken het verschil, aldus Sir Michael. In het algemeen geldt: hoe hoger de uitgaven voor “social welfare” hoe lager de algehele mortaliteit. “Social protection policies” kunnen ook de overdracht van generatie op generatie van armoede en ziekte verminderen . Zonder de “social transfers” (toeslagen en uitkeringen voor de lager inkomens) mee te rekenen zijn de verschillen in kinderarmoede binnen Europa niet zo groot. Ga je de social transfers wel meetellen dan worden de verschillen veel groter, met Nederland niet iets boven de middenmoot op de schaal die aanduidt hoeveel kinderarmoede er is binnen de landen van Europa.

Gezondheidsverschillen zijn niet onvermijdelijk of onveranderbaar. Het gaat om gedragsmatige oorzaken die op hun beurt veroorzaakt worden door sociaaleconomische verschillen:

• drugsgebruik
• alcoholgebruik
• suicide
• ongelukken en moord
• longkanker

De opdracht van Social Work is om de omstandigheden te veranderen waar mensen in leven, maar ook om ze controle te geven over hun leven. Want meer controle (in de zin van zelfregie) leidt tot betere gezondheid.

De lezing die daarop volgde, van Cindy Blackstock, was om een andere reden heel bijzonder. Blackstock had de dictie van een vakbondsleider uit de jaren ’70. Het was alsof ze verwachtte dat we allemaal subiet de zaal uit zouden lopen om in actie te komen. Voor de ouderen onder ons: denk aan Jaap van der Scheur in het kwadraat. Blackstock is Associate Professor aan de Universiteit van Alberta, Canada en daarnaast directeur van de First Nations Child and Family Caring Society of Canada. Haar lezing ging over First Nations and the Responsibility of Environment. Eerst wist ik niet wat er met First Nations bedoeld werd, maar al snel werd me duidelijk dat die term verwees naar wie in het Engels “indigenous people” heten:  de oorspronkelijke bewoners van in dit geval Canada.  Wereldwijd zijn er 370 miljoen van deze indigenous people, verspreid over 70 landen.


Cindy Blackstock

Blackstock begon met te verwijzen naar de Declaration on the Rights of Indigenous Peoples, die in 2007 aangenomen werd door de algemene vergadering van de VN. Erkende voorvechters van mensenrechten als de VS, Canada, Australië en Nieuw-Zeeland tekenden de verklaring niet, al is Australië later bijgedraaid en heeft president Obama beloofd de verklaring alsnog te zullen tekenen.

In Canada leven nog steeds veel van de oorspronkelijke bewoners in tenten, in een omgeving waar het ’s winters 40 graden kan vriezen.  Zij hebben minder toegang tot voorzieningen en als die voorzieningen (zoals scholen) er al zijn, krijgen ze minder geld, twee- tot drieduizend dollar per leerling per jaar. Shannen Koostachin (1995-2010) was een First Nation-meisje dat in zo’n reservaat leefde en een ondergesubsidieerde school bezocht. Haar school bleek bovendien op een gifbelt te staan. Nadat de bewoners 20 jaar lang gevochten hadden om erkend te krijgen dat de grond vergiftigd was, stelde een onafhankelijke commissie vast dat dat inderdaad het geval was. De grond was zo verontreinigd dat zelfs de boeken en potloden vergiftigd waren. Toch werden er na afbraak van het gebouw gewoon weer portacabins op het speelplein geplaatst. Ze startte een actie “Shannen’s Dream" waarin ze kinderen in het hele land vroeg om brieven te schrijven naar hun parlementslid om te vragen om goed onderwijs voor ieder kind. Voor een korte documentaire over de actie zie Youtube.  Een van die kinderen, Clara, stuurde een brief naar premier Harper waarin ze vroeg om beter onderwijs voor indigenous kinderen. Ze kreeg een envelop terug met een gesigneerde foto van de premier.  Daarop besloot ze een foto te maken van haar klas. Alle klasgenoten signeerden hem en ze stuurden hem terug naar de premier met het verzoek om de brief van Clara te beantwoorden.

Toen de actie niet hielp reisde Shannon op haar 13^e honderden kilometers naar het zuiden om een betere school te bezoeken. Daarnaast besloot ze de  minister van Indiaanse Zaken te bezoeken in Ottawa. Het gesprek haalde niets uit, maar ze bleef strijden voor beter onderwijs, tot ze in 2010 bij een verkeersongeluk om het leven kwam. Andere kinderen richtten een Facebookpagina op en voerden actie voor de deuren van het parlement.  Uiteindelijk leidde dit tot  de “Iam a witness”-beweging die een klacht tegen de regering indiende op grond van rassendiscriminatie in de vorm van ongelijke voorzieningen voor kinderen. Deze klacht is nog niet behandeld, maar het bezwaar van de regering tegen het in behandeling nemen van de klacht is wel verworpen. Een 11-jarige jongen, Wesley Prankard, was zo onder de indruk van het verhaal van Shannen dat hij 90.000 dollar bijeenbracht voor speelterreinen voor kinderen in de Northern Territories.


Shannen Koostachin

Het verhaal  van Blackstock is een mooi voorbeeld van hoe mensen, zelfs jonge kinderen, gemobiliseerd kunnen worden en zichzelf kunnen mobiliseren om in actie te komen voor verbetering van hun situatie.  Ook dat is een vorm van social work, die we in Nederland niet al te vaak zien.

De laatste plenaire lezing was van Fred Besthorn,  Associate Professor Social Work aan Wichita State University. Het was een aanfluiting, meer kan ik er niet van zeggen. Besthorn leek het erg met zichzelf getroffen te hebben en deelde allerlei weetjes uit zijn privé-leven met ons. Verder had zijn lezing een hoog Prinses Irene-gehalte. Hij ging over koeien als contemplatieve wezens en nog veel meer waarvan mij de relevantie voor social work ontging. Voor wie het met eigen ogen wil zien: http://swsd2012.creo.tv/tuesday/fred_h_besthorn/d3p4-fred_h_besthorn . Don’t say I didn’t warn you!